ठुड्डी सुन्न हो तो क्या करें? डेंटिस्ट और डॉक्टरों के लिए जांच और रेफरल

नम्ब चिन सिंड्रोम क्या है और इसे गंभीरता से क्यों लें?

नम्ब चिन सिंड्रोम में मेंटल नर्व वाले हिस्से में एहसास कम, खत्म या असामान्य हो जाता है। यह नर्व ठुड्डी, निचले होंठ और होंठ की तरफ मुंह की अंदरूनी परत का एहसास पहुंचाती है। यह इन्फीरियर एल्विओलर नर्व की आखिरी शाखा है। इन्फीरियर एल्विओलर नर्व निचले जबड़े के अंदर से गुजरती है और ट्राइजेमिनल नर्व की निचले जबड़े वाली शाखा का हिस्सा है। ट्राइजेमिनल नर्व चेहरे के एहसास से जुड़ी मुख्य नस है।

यह जांच में मिलने वाला संकेत है, अपने आप में किसी बीमारी का पक्का नाम नहीं। मरीज झनझनाहट, होंठ मोटा या सूजा हुआ लगना, या ठुड्डी पर लगा खाना महसूस न होना बता सकते हैं। ऐसा दिखने वाली सूजन के बिना भी हो सकता है। दर्द साथ में हो सकता है, लेकिन दर्द होना जरूरी नहीं।

दांत से जुड़ा कारण तब सही लग सकता है जब लक्षणों का समय, प्रभावित तरफ और जांच में मिली जगह आपस में मेल खाएं। लेकिन अकेला सुन्नपन भी जबड़े के अंदर, नर्व के रास्ते में या खोपड़ी के निचले हिस्से के पास बीमारी का संकेत हो सकता है। लगातार बने रहने वाले, बिना साफ वजह के सुन्नपन की सामने से जांच जरूरी है, भले ही मुंह सामान्य दिखे।

• ·जांच में एहसास की कमी मिले तो उसे बिना जांच-पड़ताल के चिंता या साधारण दांत दर्द न मानें।
• ·पहले कैंसर रहा हो तो जल्द स्पेशलिस्ट जांच की जरूरत और बढ़ जाती है।
• ·लक्षण सिर्फ एक तरफ होना या दर्द न होना, गंभीर बीमारी को भरोसे से खारिज नहीं करता।

ठुड्डी सुन्न होने के कौन-कौन से कारण जांचें?

संभावित कारणों को उनकी जगह और असर करने के तरीके के आधार पर सोचें, सिर्फ एक लंबी सूची के आधार पर नहीं। आसपास का कारण तलाशें, लेकिन दांतों से बाहर की बीमारी भी ध्यान में रखें। जांच में संयोग से मिली दांत की समस्या को अपने आप सुन्नपन का कारण न मानें।

दोनों तरफ सुन्नपन हो तो पूरे शरीर को असर करने वाली बीमारी या नर्व के रास्ते में जबड़े से पीछे की समस्या की चिंता बढ़ती है। फिर भी इससे कैंसर साबित नहीं होता। पोषण की कमी या शरीर की अंदरूनी प्रक्रियाओं से जुड़ी नर्व की खराबी मानने के लिए आम तौर पर हिस्ट्री और जांच में दूसरे संकेत भी चाहिए। सिर्फ ठुड्डी के सुन्नपन से यह निष्कर्ष न निकालें।

• ·डेंटल प्रोसीजर या चोट: दांत निकालना, इम्प्लांट लगाना, रूट कैनाल ट्रीटमेंट, निचले जबड़े का फ्रैक्चर या नर्व के पास दूसरी चोट।
• ·दांत और जबड़े का इन्फेक्शन: दांत की जड़ के आसपास इन्फेक्शन, फैलता इन्फेक्शन या ऑस्टियोमायलाइटिस, यानी हड्डी में इन्फेक्शन।
• ·आसपास की बनावट से जुड़ी समस्या: सिस्ट यानी थैली जैसी गांठ, बिना कैंसर वाले ट्यूमर या दूसरी असामान्य गांठें जो इन्फीरियर एल्विओलर या मेंटल नर्व को दबा रही हों।
• ·कैंसर: जबड़े या मुंह में शुरू हुआ कैंसर, दूसरे अंग के कैंसर का यहां फैलना, या लिम्फोमा और ल्यूकीमिया जैसे लिम्फ सिस्टम या खून की कोशिकाओं के कैंसर का हड्डी या नर्व पर असर।
• ·नर्व के रास्ते में पीछे की बीमारी: खोपड़ी के निचले हिस्से में असामान्य बदलाव, ट्राइजेमिनल न्यूरोपैथी यानी ट्राइजेमिनल नर्व की खराबी, सूजन वाली बीमारी या डिमायलिनेशन यानी नर्व की बचाव वाली परत को नुकसान।
• ·पूरे शरीर से जुड़ी दूसरी बीमारियां या इन्फेक्शन: इन्हें तब ध्यान में रखें जब बाकी जांच, किसी इन्फेक्शन के संपर्क की हिस्ट्री या सुन्नपन का फैलाव इनकी तरफ इशारा करे।

डेंटल चोट और गंभीर बीमारी में फर्क करने के लिए क्या पूछें?

लक्षण कब शुरू हुए, शुरुआत में कौन-सा हिस्सा प्रभावित था और उसके बाद क्या बदलाव आया, यह साफ करें। पूछें कि सुन्नपन डेंटल प्रोसीजर से पहले शुरू हुआ, उसके तुरंत बाद या बीच में कुछ समय सामान्य रहने के बाद। अगर बिना साफ वजह के जबड़े के दर्द के लिए प्रोसीजर किया गया था, तो संभव है कि मूल बीमारी पहले से मौजूद थी। ऐसे में प्रोसीजर को ही नर्व की खराबी का कारण न मानें।

लिखें कि लक्षण लगातार हैं, फैल रहे हैं या दर्द के साथ हैं। पहले हुए कैंसर, हाल के कैंसर ट्रीटमेंट, बिना वजह वजन घटने, रात को पसीना आने, बुखार और शरीर के दूसरे हिस्सों में एहसास बदलने के बारे में पूछें। पूरे शरीर से जुड़े ये लक्षण न होने पर भी कैंसर की संभावना खत्म नहीं होती।

• ·आसपास की समस्या: हाल का डेंटल काम, चोट, सूजन, पस या रिसाव, दांत दर्द, दांत बंद करने पर फिट बदलना या नकली दांतों से परेशानी।
• ·नर्व से जुड़े लक्षण: सिरदर्द, दोहरा दिखना, चेहरे की कमजोरी, हाथ-पैर के लक्षण, संतुलन बिगड़ना या बोलने में बदलाव।
• ·कैंसर की हिस्ट्री: पहले की डायग्नोसिस, अभी ट्रीटमेंट कर रही टीम, हड्डी में नया दर्द या बिना वजह दांत हिलना।
• ·मुंह के चेतावनी वाले लक्षण: दो हफ्ते से ज्यादा बना अल्सर यानी छाला या घाव, गांठ, बिना वजह खून आना, मुंह कम खुलना या निगलने में दिक्कत।
• ·प्रोसीजर के बाद का बदलाव: लक्षण स्थिर हैं, सुधर रहे हैं, बिगड़ रहे हैं या उस नर्व के सामान्य हिस्से से आगे फैल रहे हैं।

ठुड्डी सुन्न हो तो डॉक्टर किस क्रम में जांच करें?

पहले इमरजेंसी संकेत देखें। इनमें सांस के रास्ते में रुकावट, गंभीर इन्फेक्शन या अचानक हुई नर्व या दिमाग से जुड़ी समस्या शामिल है। फिर बार-बार छूकर जांच करने या आगे कोई डेंटल प्रोसीजर करने से पहले सुन्न हिस्से का नक्शा बनाएं। निचले होंठ, ठुड्डी और पास की अंदरूनी परत समेत प्रभावित हिस्सा चित्र पर दर्ज करें।

दोनों तरफ हल्के स्पर्श से तुलना करें। जरूरत हो तो अपनी ट्रेनिंग और काम के दायरे में एहसास की दूसरी सुरक्षित जांच करें। एहसास कम होना, पूरी तरह खत्म होना, असहज बदला हुआ एहसास या सामान्य हल्के स्पर्श से दर्द होना दर्ज करें। अगली जांचों में तुलना के लिए मिलते-जुलते तरीके इस्तेमाल करें।

• ·चेहरे और गर्दन में सूजन, दोनों तरफ आकार में फर्क, त्वचा के बदलाव और बढ़े हुए लिम्फ नोड्स देखें। लिम्फ नोड्स शरीर के बचाव वाले सिस्टम की छोटी गांठें हैं।
• ·मुंह की अंदरूनी परत, जीभ के नीचे के हिस्से और जीभ पर अल्सर, गांठ, सख्ती या खून आने की जांच करें।
• ·दांतों में सड़न, छूने या दबाने पर दर्द, हिलना और गम्स व दांत को सहारा देने वाले हिस्सों की बीमारी देखें। जरूरत पर दांत के अंदर के जीवित हिस्से, यानी पल्प, की प्रतिक्रिया जांचें।
• ·निचले जबड़े और आसपास के हिस्सों को छूकर दर्द, हड्डी का उभार या गांठ जांचें। मुंह कम खुल रहा हो तो खुलने की दूरी मापें।
• ·ट्राइजेमिनल नर्व के दूसरे हिस्सों और जरूरत के अनुसार दिमाग से निकलने वाली अन्य नसों का काम जांचें। इसमें चेहरे और आंखों की हरकत शामिल है।
• ·लक्षण बड़ी नर्व-संबंधी समस्या की तरफ इशारा करें तो हाथ-पैर का काम, बोलना और चाल जांचें। यह आपके काम के दायरे से बाहर हो तो मेडिकल जांच की व्यवस्था करें।

मरीज को कब और किस स्पेशलिस्ट के पास रेफर करें?

नीचे दिए समय सुरक्षा के लिए व्यावहारिक प्राथमिकताएं हैं। ये नम्ब चिन सिंड्रोम के लिए जांचकर प्रमाणित किया गया रेफरल नियम नहीं हैं। कितनी जल्दी जांच चाहिए, यह साथ के संकेतों, लक्षणों के बढ़ने और उपलब्ध सेवाओं पर निर्भर है। सामान्य अपॉइंटमेंट तक इंतजार असुरक्षित हो तो डॉक्टर सीधे दूसरे डॉक्टर से बात करें।

• ·अभी इमरजेंसी जांच: अचानक सुन्नपन के साथ चेहरे या हाथ-पैर की कमजोरी, बोलने में परेशानी, देखने के लक्षण, अचानक तेज सिरदर्द या संतुलन बिगड़ना। ऐसे इमरजेंसी विभाग भेजें जहां स्ट्रोक यानी दिमाग में खून के बहाव में रुकावट या रक्तस्राव और नर्व-संबंधी जांच की सुविधा हो।
• ·अभी इमरजेंसी जांच: सांस में दिक्कत, लार न निगल पाना, चेहरे या गर्दन की तेजी से फैलती सूजन, या गंभीर इन्फेक्शन का संकेत देने वाली पूरे शरीर की खराब हालत। ऐसे अस्पताल भेजें जहां इमरजेंसी और मुंह, जबड़े व चेहरे की सर्जरी की सुविधा हो।
• ·उसी दिन स्पेशलिस्ट से चर्चा: पहले से कैंसर वाले व्यक्ति में नया और बिना साफ वजह का सुन्नपन, तेजी से बढ़ते या दोनों तरफ के लक्षण, दिमाग से निकलने वाली दूसरी नसों में गड़बड़ी, या जबड़े की हड्डी को नुकसान पहुंचाने वाली बीमारी का शक। कैंसर ट्रीटमेंट करने वाली टीम या अस्पताल की मुंह और जबड़े की सर्जरी टीम से संपर्क करें। जांच के अनुसार नर्व और दिमाग के स्पेशलिस्ट, यानी न्यूरोलॉजिस्ट, को शामिल करें।
• ·उसी दिन प्रोसीजर की समीक्षा: प्रोसीजर के बाद एहसास में नई और काफी कमी, जिसमें नर्व पर लगातार दबाव या सीधी चोट संभव हो। प्रोसीजर करने वाले डॉक्टर और नर्व की चोट का अनुभव रखने वाले मुंह व जबड़े के सर्जन से संपर्क करें। चर्चा को सामान्य फॉलो-अप तक न टालें।
• ·कुछ दिनों के अंदर जरूरी जांच: लगातार बना, बिना साफ वजह का अकेला सुन्नपन, भले ही डेंटल जांच सामान्य हो। ओरल मेडिसिन, यानी मुंह की बीमारियों की जांच वाले विभाग, या मुंह व जबड़े की सर्जरी विभाग में रेफर करें। जहां संभव हो, एक हफ्ते के अंदर जांच का लक्ष्य रखें। समस्या की जगह साफ न हो या जबड़े से पीछे नर्व की बीमारी का शक हो तो न्यूरोलॉजिस्ट जांच करें।
• ·कैंसर के शक वाला जरूरी रेफरल: सुन्नपन के साथ मुंह या जबड़े में गांठ, शक वाला अल्सर, गर्दन में बिना वजह बढ़ा लिम्फ नोड, खून आना या इमेजिंग में हड्डी को नुकसान। सामान्य फॉलो-अप का इंतजार किए बिना मुंह व जबड़े की सर्जरी या सिर और गर्दन के कैंसर विभाग में रेफर करें।

दांत का एक्स-रे, सीटी या एमआरआई कब कराएं?

इमेजिंग, यानी शरीर के अंदर की तस्वीर वाली जांच, किसी तय सवाल का जवाब पाने के लिए चुनें। जांच में दांत या निचले जबड़े का कारण लगे तो डेंटल एक्स-रे पहला सही कदम हो सकता है। लेकिन इससे जरूरी रेफरल में देर नहीं होनी चाहिए। पूरे जबड़ों का पैनोरामिक एक्स-रे सामान्य होने पर भी हड्डी के अंदर के मज्जा वाले हिस्से की शुरुआती बीमारी, मुलायम टिश्यू की बीमारी या नर्व के रास्ते में आगे-पीछे की बीमारी खारिज नहीं होती।

एमआरआई नर्व, हड्डी के मज्जा वाले हिस्से और मुलायम टिश्यू को जांचती है। सीटी हड्डी के नुकसान, फ्रैक्चर और बनावट के दूसरे बदलावों को साफ दिखाती है। रेडियोलॉजी टीम से बात करें कि कौन-कौन से हिस्से तस्वीर में शामिल होने चाहिए। सामान्य ब्रेन स्कैन में निचले जबड़े की नर्व का पूरा रास्ता ठीक से नहीं दिख सकता।

• ·मुंह के अंदर लिया जाने वाला एक्स-रे: किसी खास दांत या जड़ के आसपास कारण का शक हो तो उपयोगी है।
• ·पैनोरामिक एक्स-रे: दोनों जबड़ों की कुल तस्वीर देता है, लेकिन अंदर फैल रही असामान्य बीमारी को भरोसे से खारिज नहीं करता।
• ·कोन-बीम सीटी या सीबीसीटी: हड्डी से जुड़े किसी खास सवाल के लिए उपयोगी है। जैसे प्रोसीजर की जगह और निचले जबड़े में नर्व की नली का संबंध। नर्व या मुलायम टिश्यू की जांच में यह एमआरआई की जगह नहीं लेती।
• ·संदिग्ध नर्व के रास्ते के अनुसार एमआरआई: लगातार बिना साफ वजह के लक्षण, नर्व के साथ ट्यूमर फैलने का शक, हड्डी के मज्जा वाले हिस्से पर असर या जबड़े से पीछे नर्व की बीमारी में विचार करें। सही तकनीक रेडियोलॉजी टीम चुने।
• ·मेडिकल सीटी: हड्डी को काफी नुकसान, चोट, गहरा इन्फेक्शन या स्पेशलिस्ट की कैंसर जांच में विचार करें।
• ·शरीर में कैंसर की जांच वाली इमेजिंग: संबंधित स्पेशलिस्ट चुनें। बिना किसी साफ दिशा के जांचों का पूरा पैनल न लिखें।

ब्लड टेस्ट या बायोप्सी कब जरूरी है?

हिस्ट्री और जांच के आधार पर लैब टेस्ट चुनें। खून की कोशिकाओं की बीमारी का शक हो तो ब्लड काउंट मदद कर सकता है। जांच में संकेत हों तो दूसरे टेस्ट सूजन, शरीर की अंदरूनी प्रक्रियाओं से जुड़ी बीमारी या पोषण की कमी को जांच सकते हैं। ब्लड रिपोर्ट सामान्य होने से आसपास का ट्यूमर या नर्व पर कैंसर का असर खारिज नहीं होता।

बायोप्सी में जांच के लिए टिश्यू का छोटा नमूना लिया जाता है। यह तब सही है जब नमूना लेने के लिए कोई शक वाला हिस्सा हो, सिर्फ इसलिए नहीं कि ठुड्डी सुन्न है। लगातार बना मुंह का अल्सर, सख्त गांठ, असामान्य लिम्फ नोड या हड्डी में शक वाला बदलाव हो तो टिश्यू की जांच चाहिए हो सकती है। नमूना कहां से और किस क्रम में लेना है, यह इमेजिंग और स्पेशलिस्ट जांच से तय हो।

मेंटल नर्व की बायोप्सी सामान्य जांच के तौर पर न करें। इससे एहसास और बिगड़ सकता है और नर्व के रास्ते में कहीं दूसरी जगह की बीमारी छूट सकती है। जबड़े के कैंसर या लिम्फोमा का शक हो तो रेफरल लेने वाली टीम से तालमेल करें। इससे नमूना लेना और उसे संभालना, दोनों सही डायग्नोसिस में मदद करेंगे।

• ·दो हफ्ते से ज्यादा बने अल्सर की सामने से दोबारा जांच जरूरी है। शक वाले संकेत हों तो और इंतजार किए बिना रेफर करें।
• ·निचले जबड़े की नर्व वाली नली के पास हड्डी में असामान्य हिस्सा हो तो नमूना लेने से पहले आम तौर पर इमेजिंग की समीक्षा जरूरी है।
• ·गर्दन के असामान्य लिम्फ नोड से नमूना लेने की प्रक्रिया स्पेशलिस्ट की देखरेख में हो।
• ·बायोप्सी में बीमारी न मिले या नतीजा साफ न हो, लेकिन जांच या इमेजिंग में चिंता बनी रहे, तो दोबारा समीक्षा जरूरी है।

नम्ब चिन सिंड्रोम की जांच के बारे में गाइडलाइन क्या कहती हैं?

नम्ब चिन सिंड्रोम के हर तरह के मामले को कवर करने वाली कोई एक गाइडलाइन हर जगह नहीं अपनाई जाती। उचित तरीका दिमाग से निकलने वाली नसों की बीमारी की इमेजिंग गाइडेंस, कैंसर के शक में रेफरल गाइडेंस और जांच से समस्या की जगह पहचानने पर आधारित है। इस लेख में रेफरल के समय सुरक्षा को ध्यान में रखकर सुझाए गए हैं। इन्हें सभी जगह लागू मानकों से लिया गया समय न समझें।

अमेरिकन कॉलेज ऑफ रेडियोलॉजी की क्रेनियल न्यूरोपैथी, यानी दिमाग से निकलने वाली नसों की खराबी, से जुड़ी एप्रोप्रियेटनेस क्राइटेरिया गाइडेंस प्रभावित नर्व और संदिग्ध जगह के अनुसार इमेजिंग चुनने का समर्थन करती है। इससे बिना साफ वजह के लक्षणों में दांतों से आगे जांच करना और संबंधित नर्व के रास्ते के अनुसार इमेजिंग चुनना उचित ठहरता है। स्रोत: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Appropriateness-Criteria

NICE की NG12 गाइडलाइन, जो कैंसर के शक की पहचान और रेफरल पर है, बिना साफ वजह के तीन हफ्ते से ज्यादा बने मुंह के अल्सर और लगातार बनी बिना वजह की गर्दन की गांठ में कैंसर-संबंधी रेफरल का समर्थन करती है। मुंह की गांठ और लाल या लाल-सफेद मिले हुए पैच के बारे में इसकी सलाह भी जल्द डेंटल जांच का समर्थन करती है। स्रोत: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12

शक वाले घाव के साथ सुन्नपन हो तो इन समय-सीमाओं को इंतजार करने की वजह न बनाएं। यहां अल्सर की दो हफ्ते पर दोबारा जांच सुरक्षा के लिए पहले किया जाने वाला चेक है। इसका मतलब यह नहीं कि NICE भी दो हफ्ते की यही सीमा इस्तेमाल करता है। भारत में इन सिद्धांतों को स्थानीय अस्पताल की व्यवस्था के जरिए लागू करें। यूके की सेवाओं की समय-सीमाएं यहां अपने आप लागू न मानें।

कारण पता चलने के बाद क्या ट्रीटमेंट होता है और कौन करता है?

देखभाल सिर्फ सुन्नपन की नहीं, उसके कारण की होनी चाहिए। दांत का इन्फेक्शन पक्का हो तो उसके मूल कारण का डेंटल ट्रीटमेंट चाहिए। फैलते या गंभीर इन्फेक्शन में अस्पताल में देखभाल जरूरी है। ट्रीटमेंट के बाद भी लक्षण रहें तो डायग्नोसिस दोबारा जांचें। बार-बार ऐसे डेंटल प्रोसीजर न करें जिनके बदलाव वापस नहीं किए जा सकते।

प्रोसीजर से जुड़ी नर्व की चोट में एहसास की जांच दर्ज करना और समय पर स्पेशलिस्ट की राय लेना जरूरी है। जांच के अनुसार तय समय पर दोबारा जांच के साथ निगरानी, नर्व पर जारी दबाव की वजह हटाना या स्पेशलिस्ट नर्व सर्जरी जैसे विकल्प हो सकते हैं। किस विकल्प की जरूरत है और कब, यह जिम्मेदार सर्जन तय करें।

कैंसर में टिश्यू रिपोर्ट के अनुसार सिर और गर्दन के कैंसर, खून की बीमारियों या कैंसर ट्रीटमेंट की टीम चाहिए। दांतों से अलग नर्व की बीमारी न्यूरोलॉजी विभाग देखे। पूरे शरीर से जुड़ी बीमारी मिले तो जरूरत के अनुसार दूसरे मेडिकल स्पेशलिस्ट शामिल हों।

• ·दांतों की जांच में समर्थन देने वाले संकेत न हों तो सिर्फ लगातार सुन्नपन की वजह खोजने के लिए और दांत न निकालें या उनका ट्रीटमेंट न करें।
• ·बताएं कि एहसास लौटना कारण और नर्व को हुए नुकसान पर निर्भर है। पूरी तरह ठीक होने का वादा न करें।
• ·सुन्न होंठ और ठुड्डी की सुरक्षा की सामान्य सलाह दें। इसमें अनजाने में होंठ काटने और गर्म चीज से जलने से बचना शामिल है।
• ·मूल बीमारी का ट्रीटमेंट करने वाली टीम के जरिए रोजमर्रा के काम, पोषण और लक्षणों की देखभाल में मदद करें।

रेफरल लेटर और मरीज की सुरक्षा की सलाह में क्या लिखें?

ऐसा स्पष्ट और केंद्रित रेफरल लिखें जिससे अगला डॉक्टर पूरी जांच दोहराए बिना प्राथमिकता तय कर सके। साफ लिखें कि सुन्नपन बिना वजह का है, बढ़ रहा है, दोनों तरफ है या कैंसर की हिस्ट्री के साथ है। उपलब्ध तस्वीरें और रिपोर्ट लगाएं। लेकिन गैर-जरूरी टेस्ट के नतीजों का इंतजार करते हुए रेफरल न रोकें।

मुंबई, ठाणे, अंबरनाथ, बदलापुर या उल्हासनगर के डॉक्टर रेफरल की जगह वहां की सुविधाओं और मामले की जल्दी के अनुसार चुनें। स्थिर लेकिन बिना साफ वजह वाले मामले ओरल मेडिसिन में जांच के लिए जा सकते हैं। इमरजेंसी और कैंसर के शक वाले मामलों में ऐसा अस्पताल चाहिए जहां इमेजिंग, सर्जरी और संबंधित कैंसर या न्यूरोलॉजी टीम उपलब्ध हो।

यह तय करें और लिखें कि कौन-सा डॉक्टर पुष्टि करेगा कि रेफरल मिल गया है और मरीज की जांच हो गई है। मरीज को बताएं कि सुन्नपन फैलने, नई गांठ, बिना वजह खून आने, दो हफ्ते से ज्यादा बने अल्सर, मुंह और कम खुलने या निगलने में दिक्कत पर तय अपॉइंटमेंट से पहले दिखाएं। अचानक नर्व-संबंधी लक्षण या सांस में दिक्कत हो तो इमरजेंसी देखभाल चाहिए।

• ·शुरुआत, लक्षणों का बदलाव, प्रभावित तरफ और सुन्न हिस्से का नक्शा।
• ·डेंटल प्रोसीजर, चोट, कैंसर की हिस्ट्री और पूरे शरीर से जुड़े जरूरी लक्षण।
• ·मुंह, दांत, लिम्फ नोड्स और नर्व की जांच के नतीजे। जरूरी लक्षण जो नहीं मिले, वे भी लिखें।
• ·इमेजिंग, टेस्ट के नतीजे और किस खास बीमारी की चिंता है।
• ·कितनी जल्दी जांच चाहिए, किस विभाग को रेफर किया है और आगे जांच पूरी होने की पुष्टि कौन करेगा।